Significado biológico y utilidad clínica del lactato en la sepsis / Biological significance and clinical utility of lactate in sepsis

La sepsis es un problema global de salud y la progresión hacia el shock séptico se asocia con un incremento marcado de la morbimortalidad. En este escenario, el aumento del lactato plasmático demostró ser un indicador de gravedad y un predictor de mortalidad, y suele interpretarse casi exclusivamente como marcador de baja perfusión tisular. Sin embargo, últimamente se produjo un cambio de paradigma en la exégesis del metabolismo y propiedades biológicas del lactato. En efecto, la adaptación metabólica al estrés, aun con adecuado aporte de oxígeno, puede justificar la elevación del lactato circulante. Asimismo, otras consecuencias fisiopatológicas de la sepsis, como la disfunción mitocondrial, se asocian con el desarrollo de hiperlactatemia sin que necesariamente se acompañen de baja perfusión tisular. Interpretar el origen y la función del lactato puede resultar de suma utilidad clínica en la sepsis, especialmente cuando sus niveles circulantes fundamentan las medidas de reanimación.

Sepsis is a global health problem; progression to septic shock is associated with a marked increase in morbidity and mortality. In this setting, increased plasma lactate levels demonstrated to be an indicator of severity and a predictor of mortality, and are usually interpreted almost exclusively as a marker of low tissue perfusion. However, a recent paradigm shift has occurred in the exegesis of lactate metabolism and its biological properties. Indeed, metabolic adaptation to stress, even with an adequate oxygen supply, may account for high circulating lactate levels. Likewise, other pathophysiological consequences of sepsis, such as mitochondrial dysfunction, are associated with the development of hyperlactatemia, which is not necessarily accompanied by low tissue perfusion. Interpreting the origin and function of lactate may be of great clinical utility in sepsis, especially when circulating lactate levels are the basis for resuscitative measures.

Influence of lymphopenia on long-term mortality in septic shock, a retrospective observational study.

BACKGROUND AND OBJECTIVE: The diagnosis of infection, to diagnose septic shock, has been qualified by leukocyte counts and protein biomarkers. Septic shock mortality is persistently high (20%-50%), and rising in the long term. The definition of sepsis does not include leukocyte count, and lymphopenia has been associated with its mortality in the short term. Immunosuppression and increased mortality in the long term due to sepsis have not been demonstrated. The aim is to relate the occurrence of lymphopenia and its lack of recovery during septic shock with mortality at 2 years. PATIENTS AND METHODS: Cohort of 332 elderly patients diagnosed with septic shock. Mortality at 28 days and 2 years was analysed according to leukocyte, neutrophil, and lymphocyte counts, and the ability to recover from lymphopenia (LRec). RESULTS: A total of 74.1% of patients showed lymphopenia, and 73.5% did not improve during ICU stay. Mortality was 31.0% and 50.3% at 28 days and 2 years, respectively. Lymphopenia was a predictor of early mortality (OR 2.96) and LRec of late mortality (OR 3.98). Long-term mortality was associated with LRec (HR 1.69). CONCLUSIONS: In elderly patients with septic shock, 28-day mortality is associated with lymphopenia and neutrophilia, and LRec with 2-year mortality; this may represent 2 distinct phenotypes of behaviour after septic shock.

Towards the personalization of septic shock resuscitation: the fundamentals of ANDROMEDA-SHOCK-2 trial.

Septic shock is a highly lethal and prevalent disease. Progressive circulatory dysfunction leads to tissue hypoperfusion and hypoxia, eventually evolving to multiorgan dysfunction and death. Prompt resuscitation may revert these pathogenic mechanisms, restoring oxygen delivery and organ function. High heterogeneity exists among the determinants of circulatory dysfunction in septic shock, and current algorithms provide a stepwise and standardized approach to conduct resuscitation. This review provides the pathophysiological and clinical rationale behind ANDROMEDA-SHOCK-2, an ongoing multicenter randomized controlled trial that aims to compare a personalized resuscitation strategy based on clinical phenotyping and peripheral perfusion assessment, versus standard of care, in early septic shock resuscitation.

Thrombotic microangiopathy secondary to Capnocytophaga canimorsus bacteremia / Microangiopatía trombótica secundaria a bacteriemia por Capnocytophaga canimorsus

Capnocytophaga canimorsus is an Anaerobic Gram-Negative bacterium present in the oral microbiology of cats and dogs. It can produce infections in humans, being capable of causing severe complications with the development of septic shock. There are known cases where this bacterium developed medical complications like thrombotic microangiopathy and disseminated intravascular coagulation. We have the case of 79 years old male that developed thrombotic microangiopathy and splenic infarction linked to bacteraemia by Capnocytophaga canimorsus. Due to its severity, it was necessary to start renal replacement therapy and several sessions of plasmapheresis with good evolution. (AU)

Capnocytophaga canimorsus es una bacteria anaerobia gramnegativa presente en la microbiología oral de gatos y perros. Puede producir infecciones en humanos, siendo capaz de provocar un diagnóstico severo con desarrollo de shock séptico. Existen casos descritos con complicaciones médicas como Microangiopatía Trombótica y Coagulación Intravascular Diseminada. Presentamos el caso de un varón de 79 años que desarrolló microangiopatía trombótica e infarto esplénico asociado a bacteriemia por Capnocytophaga canimorsus. Por su gravedad, fue necesario iniciar terapia de reemplazo renal y varias sesiones de plasmaféresis con buena evolución. (AU)

Caracterización de los aspectos etiológicos, fisiopatológicos, clínicos y terapéuticos de la sepsis y shock séptico / Characterization of the etiological, physiopathological, clinical and therapeutic aspects of sepsis and septic shock

La sepsis es un síndrome clínico basado en una compleja y dinámica interacción entre patógeno y huésped. La identificación de diferentes fenotipos y la heterogeneidad de la sepsis obligan a cambiar paradigmas en el diagnóstico-tratamiento. El shock séptico o septicémico se define como la hipotensión inducida por sepsis que persiste a pesar de la reanimación adecuada con fluidos, acompañada de alteraciones de la perfusión o disfunción de órganos. O la necesidad de fármacos vasoactivos para corregir la presión arterial. Es un tipo de shock distributivo, con reducción de las resistencias vasculares sistémicas y generalmente aumento del gasto cardíaco. En los últimos años, ha evolucionado la atención de la sepsis con especial enfoque shock séptico (SS) por su gravedad y su mayor morbimortalidad. En consideración a lo anterior, esta revisión tiene el propósito de realizar la caracterización de esta patología en los aspectos etiológicos, fisiopatológicos, clínicos y terapéuticos más importantes

Sepsis is a clinical syndrome based on a complex and dynamic interaction between pathogen and host. The identification of different phenotypes and the heterogeneity of sepsis requires a paradigm shift in its diagnosis and treatment. Septic shock is defined as a sepsis-induced hypotension that persists despite adequate fluid resuscitation, accompanied by perfusion abnormalities or organ dysfunction. It may also involve the need for vasopressor drugs to correct blood pressure. It is a type of distributive shock, characterized by reduced systemic vascular resistance and typically increased cardiac output. In recent years, the management of sepsis has evolved with a special focus on septic shock (SS) due to its severity and higher morbidity and mortality. Considering the above, this review aims to characterize this condition in terms of its etiological, pathophysiological, clinical, and therapeutic aspects

Anti-endotoxin antibodies consumption in cardiovascular collapse: Pathophysiological concerns / Consumo de anticuerpos antiendotoxina en el shock: relación etiológica

Objective Abnormal endotoxin activity in critically ill patients has been described in the absence of Gram-negative bacterial (GNB) infection. As disease severity seems to be crucial in the detection of this phenomenon, we decided to assess and compare endotoxin exposure in those patients representing the critical situation: septic shock and cardiogenic shock. Design Prospective, observational non intervention study. Setting Critical Care Department of a University tertiary hospital. Patients Cardiogenic shock (CS) and septic shock (SS) patients. Interventions None. Measurements and main results Follow-up was performed for the first three days. Inflammatory biomarkers (C-reactive protein, procalcitonin and interleuquin-6) and IgM antiendotoxin-core antibodies titter (IgM EndoCAb) were daily analyzed. Sixty-two patients were included; twenty-five patients with SS and thirty-seven with CS. Microbial etiology was established in 23 SS patients (92%) and GNB were present in 13 cases (52%). Although infection was suspected and even treated in 30 CS patients (81%), any episode could be finally confirmed. EndoCAb consumption was more intense in SS patients, although twenty-two CS patients (59.5%) had IgM anti-endotoxin value below 10th percentile range for healthy people. No statistically significant difference in endotoxin exposure was detected between Gram-positive and Gram-negative infections in the SS group. Endotoxin exposure ability to distinguish between SS and CS was moderate (AUC 0.7892, 95% IC: 0.6564–0.9218).Conclusions In the severely ill patient some mechanisms take place allowing endotoxin incursion and therefore blurring the limits of diseases pathophysiology. Our work representatively shows how exposure to endotoxin was not fully capable of distinguishing between CS and SS. (AU)

Objetivo En el paciente crítico se ha descrito una actividad incrementada de la endotoxina no asociada a infección por bacterias gramnegativas (BGN). La gravedad de la enfermedad influye en este fenómeno, por ello realizamos este estudio en el paciente crítico por antonomasia: shock séptico y cardiogénico. Diseño Estudio prospectivo, observacional, sin intervención.Lugar de estudioUnidad de Cuidados Intensivos. Pacientes Pacientes en shock cardiogénico (SC) o séptico (SS).Intervención Ninguna. Determinaciones y principales resultados Seguimiento durante los 3 primeros días. Proteína C reactiva, procalcitonina e interleucina-6, y el título de anticuerpos IgM anti-edotoxina (IgM EndoCAb) se analizaron diariamente. Se incluyó a 62 pacientes; 25 con SS y 37 con SC. La etiología fue identificada en 23 pacientes con SS (92%), los BGN estuvieron presentes en 13 casos (52%). Se sospechó e incluso trató la infección en 30 pacientes con SC, pero en ningún caso se pudo confirmar. El consumo de EndoCAb fue más intenso en los pacientes con SS, pero 22 pacientes con SC (59,5%) tuvieron unos valores por debajo del percentil 10. Los niveles de EndoCAb no fueron significativamente diferentes entre las infecciones por BGN y cocos grampositivos. La capacidad de EndoCab para diferenciar entre SC y SS resultó ser moderada (AUC 0,7892; IC del 95%, 0,6564-0,9218).Conclusiones En el paciente crítico es frecuente que la endotoxina provoque una respuesta inflamatoria y la sumación de distintos mecanismos fisiopatológicos. En este sentido, nuestro trabajo pone de manifiesto que la determinación de exposición a endotoxina no es totalmente capaz de distinguir entre los pacientes con SC y SS. (AU)

Nuevas perspectivas en el estudio y tratamiento de la sepsis

La sepsis es una disfunción orgánica potencialmente mortal debida a una respuesta desregulada del hospedero a la infección. No sólo contribuye con el 20 % de todas las causas de muerte de forma global, sino que los sobrevivientes de esta también pueden experimentar una significativa morbilidad a largo plazo. La sepsis y el shock séptico son emergencias médicas que requieren reconocimiento rápido, administración de antimicrobianos apropiados, soporte hemodinámico cuidadoso y control de la fuente infecciosa. El objetivo de esta revisión fue describir la definición y los criterios diagnósticos, la epidemiología, los factores de riesgo, la patogenia y la conducta inicial ante la sepsis.

Sepsis is a life-threatening organ dysfunction due to a dysregulated host response to infection. It severely impacts global disease burden as it constates 20 % of all causes of death; its survivors may experience long-term morbidity. Sepsis and septic shock are medical emergencies that require rapid identification, administration of appropriate antimicrobials, careful hemodynamic support, and control of the infection source. This review aims to update the definition of sepsis and its diagnostic criteria, epidemiology, risk factors, pathogenesis, and baseline behavior.

Shock séptico en niños con bacteriemia por Staphylococcus aureus de la comunidad en un hospital pediátrico de alta complejidad

Introducción: La información disponible sobre los factores de riesgo para el desarrollo de shock séptico es escasa, especialmente en población pediátrica. Objetivo: Describir las características epidemiológicas y clínicas de los niños con bacteriemia adquirida en la comunidad por Staphylococcus aureus y comparar las características de los pacientes con y sin shock séptico. Pacientes y Métodos: Estudio de cohorte retrospectivo. Criterios de inclusión: niños entre 30 días y 16 años de edad, internados en el Hospital de Pediatría Juan P. Garrahan entre enero de 2017 y diciembre de 2019 por infecciones adquiridas en la comunidad con desarrollo de S. aureus en hemocultivos. Criterios de exclusión: antecedente de internación dentro de los 3 meses previos al ingreso, vivir en una comunidad cerrada, presencia de catéter de larga permanencia, dispositivos intraventriculares o intraperitoneales. Análisis estadístico: STATA 16. Resultados: Se incluyeron 142 niños. 21 niños (15%) presentaron shock séptico. En el análisis multivariado, se asociaron con shock séptico, la bacteriemia persistente (OR 7,15; IC95% 4,39-23,81; p: 0,001) y el foco secundario de infección (OR 6,72; IC 95% 2,02-22,2; p 0,002). La mortalidad relacionada con la infección fue 3,5% (5 pacientes). Conclusiones: El shock séptico se asoció con la bacteriemia persistente y la presencia de focos secundarios de infección.

Background: Available information about risk factors for the development of septic shock is scarce, especially in the pediatric population. Aim: To describe the epidemiological and clinical characteristics of children with community-acquired Staphylococcus aureus bacteremia and to compare the characteristics of children with and without septic shock. Methods: Retrospective cohort study. Inclusion criteria: Children between 30 days and 16 years old, hospitalized in the Juan P. Garrahan Pediatric Hospital between January 2017 and December 2019 for community-acquired infections with S. aureus isolation in blood cultures. Exclusion criteria: History of hospitalization within 3 months prior to admission, living in a closed community, presence of long-term catheter, intraventricular or intraperitoneal devices. Statistical analysis: STATA 16. Results: 142 children were included. 21 children (15%) experienced septic shock. On multivariate analysis, persistent bacteremia (OR 7.15, 95% CI 4.39-23.81, p: 0.001) and secondary focus of infection (OR 6.72, 95% CI 2.02-22.2, p 0.002) were associated with septic shock. The infection-related mortality rate was 3.5% (5 patients). Conclusions: Septic shock was associated with persistent bacteremia and the presence of secondary foci of infection.

Vitamina C, tiamina e hidrocortisona: ¿aliados en shock séptico? / Vitamin C, thiamine and hydrocortisone: allies against septic shock?

Objetivo: Determinar la efectividad del uso de un protocolo de vitamina C, tiamina e hidrocortisona en shock séptico a las dosis empleadas en el estudio Marik. Método: Estudio observacional retrospectivo antes-después que compara dos grupos de pacientes con shock séptico: grupo tratamiento (GT), tratado con el protocolo, desde enero 2019 a mayo 2020, frente a un grupo control (GC) en un periodo previo. Los objetivos principales fueron la supervivencia a los 14 y a los 28 días. Resultados: Se incluyeron 91 pacientes, 44 en GC y 47 en GT. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en la supervivencia a los 14 ni a los 28 días ni en la duración de estancia hospitalaria ni en la Unidad de Reanimación (REA) (p>0,05). La variación de los valores de creatinina entre los días 1 y 4 presentó una mediana de -0,04 (RIC -0,24;0,8) en el GC frente a -0,3 del GT (RIC -0,079;-0,03), p<0,05. Los valores de procalcitonina descendieron en el 27,3% de los pacientes del GC frente al 91,5% del GT (p<0,05). La necesidad de soporte vasoactivo con noradrenalina fue del 93% GC vs 76,6% GT en el día 2; 75% GC vs 55,3% GT en el día 3; 50% GC vs 27,7% GT en el día 4 (p<0,05). Conclusiones: Los datos de nuestro estudio muestran un beneficio limitado del uso del protocolo en pacientes con shock séptico, pero son necesarios estudios de mayor reclutamiento con un diseño prospectivo randomizado para asegurar el beneficio real y/o dosis óptimas. (AU)

Objective: To determine the effectiveness of using a protocol of vitamin C, thiamine and hydrocortisone for the treatment of septic shock at the doses used in the Marik study. Methods: Retrospective observational before-after study comparing two groups of patients with septic shock: treatment group (GT), treated with the protocol, between January 2019 and May 2020, versus a control group (GC) in a previous period. The primary outcomes were 14-Day and 28-Day Survival. Results: 91 patients were included, 44 in GC and 47 in GT. No statistically significant differences were found in 14-day and 28-day survival, in length of hospital or Resuscitation Unit (REA) stay (p>0.05). The median creatinine variation between days 1 and 4 was -0.04 (IQR -0.24;0.8) in the GC vs -0.3 in the GT (IQR -0.079; -0.03) (p<0.05). Procalcitonin values decreased in 27.3% of GC versus 91.5% of GT (p<0.05). The need for vasoactive drugs (noradrenaline) was 93% in GC vs 76.6% GT on day 2; 75% GC vs 55.3% GT on day 3; 50% GC vs 27.7% GT on day 4 (p<0.05). Conclusions: Our results show a limited benefit of the use of the protocol in patients with septic shock, but larger recruitment studies with a prospective randomized design are needed to ensure real benefit and/or optimal doses. (AU)

Vitamin C and thiamine for the treatment of refractory septic shock in surgical critically ill patients: a retrospective before-and-after study / Vitamina C y tiamina para el tratamiento del shock séptico refractario en pacientes críticos quirúrgicos: un estudio retrospectivo antes-después

Introduction: This study aimed to evaluate whether early vitamin C and thiamine administration was associated with a lower 28-day and in-hospital mortality in surgical critically ill patients with refractory septic shock. Patients and methods: We performed a retrospective before-and-after study on patients with refractory septic shock. According to local protocol, hydrocortisone is initiated in case of refractory septic shock. In January 2017, the protocol was changed and vitamin C and thiamine were included. Patients who were admitted in 2015-2016 and 2017-2018 were included in the control and treatment groups, respectively. The primary end point was 28-day and in-hospital mortality. Secondary end points were ICU mortality, ICU and hospital length of stay, duration of vasopressors and mechanical ventilation, use of renal replacement therapy (RRT), and the modification in serum procalcitonin and SOFA score during the first 72 h. Results: A total of 120 patients were included (58 in the treatment group and 62 in the control group). Log-rank test in Kaplan-Meier curves showed lower 28-day and in-hospital mortality over time in the treatment group (p=0.021 and p=0.035, respectively) but it not reached statistical significance in ICU mortality over time (p=0.100). The need of RRT was less frequent in treatment group (17.2% vs. 37.1%, p=0.024). There were no differences in other secondary outcomes. Conclusions: Intravenous vitamin C and thiamine administration in surgical patients with refractory septic shock may be associated with a lower 28-day and in-hospital mortality. Further prospective studies are needed in refractory septic shock. (AU)

Introducción: El objetivo de este estudio fue evaluar si la administración precoz de vitamina C y tiamina estaba asociada a una reducción en la mortalidad a los 28 días y hospitalaria en pacientes críticos quirúrgicos con shock séptico refractario. Pacientes y métodos: Realizamos un estudio retrospectivo antes-después en pacientes con shock séptico refractario. Según el protocolo local, se inicia tratamiento con hidrocortisona en situación de shock séptico refractario. En enero de 2017 se cambió el protocolo y se incluyó vitamina C y tiamina. Los pacientes que fueron ingresados en 2015-2016 y 2017-2018 se incluyeron en el grupo control y tratamiento, respectivamente. Los objetivos primarios fueron la mortalidad a los 28 días y hospitalaria. Los objetivos secundarios fueron la mortalidad en UCI, la duración de estancia en UCI y hospitalaria, la duración del tratamiento vasopresor y de la ventilación mecánica, el uso de técnicas de reemplazo renal (TRR), y la modificación en la procalcitonina sérica y la puntuación SOFA durante las primeras 72h. Resultados: Se incluyeron un total de 120 pacientes (58 en el grupo tratamiento y 62 en el grupo control). El test Log-rank en las curvas de Kaplan-Meier mostró mortalidad a los 28 días y hospitalaria más baja a lo largo del tiempo en el grupo tratamiento (p=0,021 and p=0,035, respectivamente) pero no alcanzó significación estadística en la mortalidad en UCI a lo largo del tiempo (p=0,100). La necesidad de TRR fue menos frecuente en el grupo tratamiento (17,2% vs. 37,1%, p=0,024). No hubo diferencias en otros resultados secundarios. Conclusiones: La administración de vitamina C y tiamina intravenosa en pacientes quirúrgicos con shock séptico refractario podría estar asociada a una menor mortalidad a los 28 días y hospitalaria. Se necesitan más estudios prospectivos en pacientes con shock séptico refractario. (AU)

The Guadalajara Declaration on sepsis: emergency physicians' constructive comments on the Surviving Sepsis Campaign's 2021 updated guidelines. / Declaración de Guadalajara: una visión constructiva desde el servicio de urgencias a partir de la Surviving Sepsis Campaign 2021.

TEXT: The Surviving Sepsis Campaign (SSC) published a 2021 update of its 2016 recommendations. The update was awaited with great anticipation the world over, especially by emergency physicians. Under the framework of the CIMU 2022 (33rd World Emergency Medicine Conference) in Guadalajara, Mexico in March, emergency physiciansreviewed and analyzed the 2021 SSC guidelines from our specialty's point of view. In this article, the expert reviewers present their consensus on certain key points of most interest in emergency settings at this time. The main aims of the review are to present constructive comments on 10 key points and/or recommendations in the SSC 2021 update and to offer emergency physicians' experience- and evidence-based proposals. Secondarily, the review's recommendations are a starting point for guidelines to detect severe sepsis in emergency department patients and prevent progression, which is ultimate goal of what has become known as the Guadalajara Declaration on sepsis.

TEXTO: En noviembre del año 2021, la Surviving Sepsis Campaign (SSC) publicó una actualización de sus recomendaciones y directrices de 2016. Estas fueron recibidas con una enorme expectativa en todo el mundo, especialmente entre los médicos de urgencias y emergencias (MUE). Recientemente, en el marco del CIMU 2022 (33 Congreso Mundial de Medicina de Urgencias celebrado en marzo de 2022 en Guadalajara ­ México) se ha revisado y analizado, desde la perspectiva del MUE, la Guía SSC de 2021. Los expertos que realizaron esa tarea y también consensuaron algunos de los puntos clave que más interesan y preocupan a los MUE en la actualidad han elaborado este documento. Su objetivo principal es analizar de forma constructiva diez de los puntos clave y recomendaciones de la SSC 2021 para complementarlas con argumentos y propuestas desde la experiencia, evidencia y perspectiva del urgenciólogo. Además, de forma secundaria, pretende ser el punto de partida de la elaboración de las guías para detectar, prevenir la progresión y atender a los pacientes con infección grave y sepsis en urgencias, que supone la meta final de lo que desde la MUE ya se conoce como "la Declaración de Guadalajara".

Declaración de Guadalajara: una visión constructiva desde el servicio de urgencias a partir de la Surviving Sepsis Campaign 2021 / The Guadalajara Declaration on sepsis: emergency physicians’ constructive comments on the Surviving Sepsis Campaign’s 2021 updated guidelines

En noviembre del año 2021, la Surviving Sepsis Campaign (SSC) publicó una actualización de sus recomendaciones y directrices de 2016. Estas fueron recibidas con una enorme expectativa en todo el mundo, especialmente entre los médicos de urgencias y emergencias (MUE). Recientemente, en el marco del CIMU 2022 (33 Congreso Mundial de Medicina de Urgencias celebrado en marzo de 2022 en Guadalajara – México) se ha revisado y analizado, desde la perspectiva del MUE, la Guía SSC de 2021. Los expertos que realizaron esa tarea y también consensuaron algunos de los puntos clave que más interesan y preocupan a los MUE en la actualidad han elaborado este documento. Su objetivo principal es analizar de forma constructiva diez de los puntos clave y recomendaciones de la SSC 2021 para complementarlas con argumentos y propuestas desde la experiencia, evidencia y perspectiva del urgenciólogo. Además, de forma secundaria, pretende ser el punto de partida de la elaboración de las guías para detectar, prevenir la progresión y atender a los pacientes con infección grave y sepsis en urgencias, que supone la meta final de lo que desde la MUE ya se conoce como “la Declaración de Guadalajara”. (AU)

The Surviving Sepsis Campaign (SSC) published a 2021 update of its 2016 recommendations. The update was awaited with great anticipation the world over, especially by emergency physicians. Under the framework of the CIMU 2022 (33rd World Emergency Medicine Conference) in Guadalajara, Mexico in March, emergency physicians reviewed and analyzed the 2021 SSC guidelines from our specialty’s point of view. In this article, the expert reviewers present their consensus on certain key points of most interest in emergency settings at this time. The main aims of the review are to present constructive comments on 10 key points and/or recommendations in the SSC 2021 update and to offer emergency physicians’ experience- and evidence-based proposals. Secondarily, the review’s recommendations are a starting point for guidelines to detect severe sepsis in emergency department patients and prevent progression, which is ultimate goal of what has become known as the Guadalajara Declaration on sepsis. (AU)

Anti-endotoxin antibodies consumption in cardiovascular collapse: Pathophysiological concerns.

OBJECTIVE: Abnormal endotoxin activity in critically ill patients has been described in the absence of Gram-negative bacterial (GNB) infection. As disease severity seems to be crucial in the detection of this phenomenon, we decided to assess and compare endotoxin exposure in those patients representing the critical situation: septic shock and cardiogenic shock. DESIGN: Prospective, observational non intervention study. SETTING: Critical Care Department of a University tertiary hospital. PATIENTS: Cardiogenic shock (CS) and septic shock (SS) patients. INTERVENTIONS: None. MEASUREMENTS AND MAIN RESULTS: Follow-up was performed for the first three days. Inflammatory biomarkers (C-reactive protein, procalcitonin and interleuquin-6) and IgM antiendotoxin-core antibodies titter (IgM EndoCAb) were daily analyzed. Sixty-two patients were included; twenty-five patients with SS and thirty-seven with CS. Microbial etiology was established in 23 SS patients (92%) and GNB were present in 13 cases (52%). Although infection was suspected and even treated in 30 CS patients (81%), any episode could be finally confirmed. EndoCAb consumption was more intense in SS patients, although twenty-two CS patients (59.5%) had IgM anti-endotoxin value below 10th percentile range for healthy people. No statistically significant difference in endotoxin exposure was detected between Gram-positive and Gram-negative infections in the SS group. Endotoxin exposure ability to distinguish between SS and CS was moderate (AUC 0.7892, 95% IC: 0.6564-0.9218). CONCLUSIONS: In the severely ill patient some mechanisms take place allowing endotoxin incursion and therefore blurring the limits of diseases pathophysiology. Our work representatively shows how exposure to endotoxin was not fully capable of distinguishing between CS and SS.

Sepsis and septic shock: epidemiology, clinical parameters, and prognostic factors in a brazilian intensive care unit / Sepse e choque séptico: epidemiologia, parâmetros clínicos e fatores prognósticos em uma unidade de terapia intensiva brasileira / Sepsis y shock séptico: epidemiología, parámetros clínicos y factores pronósticos en una unidad de cuidados intensivos brasileña

Sepsis is an organ dysfunction caused by a dysregulated host response to infection and is associated with high morbidity and mortality. The identification of prognostic markers in this syndrome has been a strategy to increase treatment efficacy. The objectives of this study were: 1) to describe the epidemiological and microbiological profile of septic patients and 2) to investigate the association between laboratory/clinical parameters and mortality rate, identifying prognostic markers. Using a prospective observational protocol, epidemiological, clinical and laboratory data were collected from adult patients with sepsis or septic shock admitted to a Brazilian Intensive Care Unit. During the study period, 120 patients were diagnosed with sepsis and 71.67% (n = 86) were included in the protocol. The overall mortality was 69.76% and chronic diseases were identified in 79.07% of cases. The mortality rates for sepsis and septic shock were 51.06% and 92.31%, respectively. SOFA scores on the first, third, and seventh days of hospitalization gradually increased for patients who had clinical worsening. Hyperlactatemia and hyperglycemia were identified in 45.9% and 27% of patients, respectively, and were associated with mortality. INR values greater than 1.5 or thrombocytopenia were related to 92.9% and 88.6% mortality, respectively. In the study, gender, age, ICU stay, site of infection and microbiological agent were not associated with the risk of death. However, the presence of comorbidities, high SOFA scores, three or more organ dysfunctions, and sepsis severity correlated directly with mortality rate.

A sepse é uma disfunção orgânica causada por uma resposta desregulada do hospedeiro à infecção e está associada a alta morbidade e mortalidade. A identificação de marcadores prognósticos nessa síndrome tem sido uma estratégia para aumentar a eficácia do tratamento. Os objetivos deste estudo foram: 1) descrever o perfil epidemiológico e microbiológico de pacientes sépticos e 2) investigar a associação entre parâmetros laboratoriais/clínicos e a taxa de mortalidade, identificando marcadores prognósticos. Por meio de um protocolo observacional prospectivo foram coletados dados epidemiológicos, clínicos e laboratoriais de pacientes adultos com sepse ou choque séptico internados em uma Unidade de Terapia Intensiva brasileira. No período do estudo, 120 pacientes foram diagnosticados com sepse e 71,67% (n = 86) foram incluídos no protocolo. A mortalidade geral foi de 69,76% e doenças crônicas foram identificadas em 79,07% dos casos. As taxas de mortalidade por sepse e choque séptico foram de 51,06% e 92,31%, respectivamente. Os escores SOFA no primeiro, terceiro e sétimo dias de internação aumentaram gradativamente para os pacientes que apresentaram piora clínica. Hiperlactatemia e hiperglicemia foram identificadas em 45,9% e 27% dos pacientes, respectivamente, tendo sido associadas à mortalidade. Valores de INR maiores que 1,5 ou trombocitopenia foram relacionados a 92,9% e 88,6% de mortalidade, respectivamente. No estudo, sexo, idade, permanência na UTI, local da infecção e agente microbiológico não se associaram ao risco de óbito. No entanto, a presença de comorbidades, altos escores SOFA, três ou mais disfunções orgânicas e a gravidade da sepse correlacionaram-se diretamente com a taxa de mortalidade.

La sepsis es una disfunción orgánica causada por una respuesta desregulada del huésped a la infección y se asocia a una elevada morbilidad y mortalidad. La identificación de marcadores pronósticos en este síndrome ha sido una estrategia para aumentar la eficacia del tratamiento. Los objetivos de este estudio fueron: 1) describir el perfil epidemiológico y microbiológico de los pacientes sépticos y 2) investigar la asociación entre los parámetros de laboratorio/clínicos y la tasa de mortalidad, identificando marcadores pronósticos. Mediante un protocolo observacional prospectivo, se recogieron datos epidemiológicos, clínicos y de laboratorio de pacientes adultos con sepsis o shock séptico ingresados en una Unidad de Cuidados Intensivos brasileña. Durante el período de estudio, 120 pacientes fueron diagnosticados de sepsis y el 71,67% (n = 86) fueron incluidos en el protocolo. La mortalidad global fue del 69,76% y se identificaron enfermedades crónicas en el 79,07% de los casos. Las tasas de mortalidad por sepsis y shock séptico fueron del 51,06% y el 92,31%, respectivamente. Las puntuaciones SOFA en el primer, tercer y séptimo día de hospitalización aumentaron gradualmente en los pacientes que presentaron empeoramiento clínico. La hiperlactatemia y la hiperglucemia se identificaron en el 45,9% y el 27% de los pacientes, respectivamente, y se asociaron a mortalidad. Los valores de INR superiores a 1,5 o la trombocitopenia se relacionaron con un 92,9% y un 88,6% de mortalidad, respectivamente. En el estudio, el sexo, la edad, la estancia en la UCI, el lugar de la infección y el agente microbiológico no se asociaron con el riesgo de muerte. Sin embargo, la presencia de comorbilidades, las puntuaciones SOFA elevadas, tres o más disfunciones orgánicas y la gravedad de la sepsis se correlacionaron directamente con la tasa de mortalidad.

Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica en cuidados intensivos pediátricos

Introducción: La sepsis es un proceso potencialmente letal caracterizado por una disfunción orgánica motivada por la respuesta del huésped a la infección y que conlleva a un desequilibrio inmunológico: proinflamatorio e inmunosupresión. Objetivo: Caracterizar el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica en cuidados intensivos pediátricos. Métodos: Investigación descriptiva transversal realizada en el Hospital Pediátrico Docente "Pepe Portilla" de Pinar del Río durante el periodo 2015-2018. La muestra quedó constituida por todos los pacientes que ingresaron en cuidados intensivos pediátricos del citado hospital con diagnóstico de síndrome de respuesta inflamatoria sistémica de causa infecciosa o no. Se revisaron las historias clínicas y se elaboró un modelo de recogida de datos en correspondencia con el modelo 241-485-02 del sistema de información del síndrome de respuesta inflamatoria sistémica. Resultados: Hubo un predominio de la afección en pacientes con edades entre 1-4 años 122 (44 %). casos Se recibieron en estadio de sepsis 169 (61 %) pacientes El mayor número de casos, 70,4 % tuvo origen extrahospitalario. La neumonía como causa, se diagnosticó en 52 % de los pacientes. En los pacientes con estadios avanzados 17 (70,9 %) casos fue superior el número de defunciones. Conclusiones: La sepsis continúa siendo un importante problema de salud. Es necesario el ingreso precoz en las unidades de cuidados intensivos pediátricos para lograr una atención integral de estos pacientes.

Introduction: Sepsis is a potentially lethal process characterized by an organ dysfunction motivated by the host's response to infection and leading to an immune, pro-inflammatory and immunosuppression imbalance. Objective: To characterize systemic inflammatory response syndrome in pediatric intensive care units. Methods: Cross-sectional descriptive research carried out at "Pepe Portilla" Pediatric Teaching Hospital in Pinar del Río during the period 2015-2018. The sample consisted of all patients admitted in the pediatric intensive care unit at the aforementioned hospital with a diagnosis of systemic inflammatory response syndrome of infectious or non-infectious cause. The medical records were reviewed and a data collection model was developed in correspondence with model 241-485-02 of the systemic inflammatory response syndrome information system. Results: There was a predominance of the condition in patients aged between 1-4 years, 122 cases (44%). 169 (61%) patients were received in sepsis stage. The highest number of cases, 70.4% had out-of-hospital origin. Pneumonia was diagnosed as a cause in 52% of patients. In patients with advanced stages (17 cases (70.9%)), the number of deaths was higher. Conclusions: Sepsis continues to be a major health problem. Early admission to pediatric intensive care units is necessary to achieve comprehensive care for these patients.

Asociación del antígeno carbohidrato 125 con la mortalidad por sepsis en pacientes críticos / Association of carbohydrate 125 antigen with sepsis mortality in critical patients

IntroductionThe increased synthesis of CA125 in mesothelial cells is connected with pathophysiological processes, also present in sepsis, that link inflammation with systemic congestion. We propose to evaluate serum levels of this biomarker in patients with sepsis and to study its association with the severity and evolution of the disease.MethodsLongitudinal retrospective observational study, which included 126 patients admitted to an Intensive Care Unit with sepsis criteria. The main variables analyzed were: CA125 values for 7 days, the variation of its levels according to the source of infection (abdominal, pulmonary, nephrourinary and others), sepsis, septic shock, APACHE-II score and mortality.ResultsCA125 levels remained elevated throughout the study period. The abdominal focus presented higher mean levels of CA125 (62±55.5U/mL; P=.001) and were higher in non-survivors (77.2U/mL; interquartile range 35.9-118.5; P=.0273). CA125 levels>35U/mL throughout the weal had an independently effect on the evolution (relative risk [RR] 3.1; 95% confidence interval [CI] 1.6-6.2; P=.001) and the elevated mean value of CA125 was also associated with mortality (RR 1.004; 95% CI 1.001-1.005; P=.0001).ConclusionsSeptic patients presented high levels of CA125 on the study days, being higher in abdominal infections. In our study, serial determination of CA125 is a prognostic marker of mortality independent of age, origin of infection or severity. (AU)

IntroducciónLa síntesis aumentada de CA125 en las células mesoteliales se asocia a procesos fisiopatológicos presentes en la sepsis, que relacionan la inflamación con la congestión sistémica. Proponemos evaluar los niveles séricos de este biomarcador en la sepsis y estudiar su asociación con la gravedad y evolución de la enfermedad.MétodosEstudio observacional prospectivo longitudinal que incluyó a 126 pacientes que ingresaron en una unidad de cuidados intensivos con criterios de sepsis. Las variables principales analizadas fueron: valores de CA125 durante 7 días, foco causante de la infección (abdominal, pulmonar, nefrourinario y otros), sepsis, shock séptico, escala APACHE-II y mortalidad.ResultadosLos niveles de CA125 se mantuvieron elevados en el período de estudio. El foco abdominal presentó niveles medios de CA125 más elevados (62±55,5U/ml; p=0,001) y fueron superiores en los pacientes que fallecieron (77,2U/ml; rango intercuartil 35,9-118,5; p=0,0273). Los niveles de CA125>35U/ml durante toda la semana tuvieron un efecto sobre la evolución de forma independiente (riesgo relativo [RR] 3,1; intervalo de confianza [IC] 95% 1,6 a 6,2; p=0,001) y el valor medio elevado de CA125 también se asoció a la mortalidad (RR 1,004; IC 95% 1,001-1,005; p=0,0001).ConclusionesLos pacientes sépticos presentaron unos niveles elevados de CA125 en los días de estudio, siendo superiores en infecciones de foco abdominal. En nuestro estudio, la determinación seriada de CA125 es un marcador pronóstico de mortalidad independiente de la edad, el origen de la infección o la gravedad. (AU)

Aplicación de la cura en ambiente húmedo en la gangrena simétrica periférica asociada a fármacos vasoactivos para evitar amputación. Caso clínico / Healing in humid environment in symmetric peripheral gangrene associated with vasoactive drugs to avoid amputation. Clinical case

Objetivo: Exponer un abordaje terapéutico conservador para el abordaje de lesiones necróticas periféricas secundarias a la administración de fármacos vasoactivos. Metodología: A través de un caso clínico se describe el planteamiento de curas realizadas. Resultados: El caso se resolvió en 28 semanas y se evitó la amputación de todos los dedos de manos y pies, a excepción de 1 dedo de la mano y 2 dedos del pie, lo que minimizó las secuelas al paciente y se preservó su estado funcional. Conclusión: La aplicación en ambiente húmedo en este tipo de lesiones necróticas secundarias a fármacos vasoactivos, resultó efectiva en este caso clínico y evitó tratamientos más agresivos que pudieran repercutir negativamente en la calidad de vida del paciente (AU)

Objective: To present a conservative therapeutic approach for the approach of peripheral necrotic lesions secondary to the administration of vasoactive drugs. Methodology: Through a clinical case, the approach to cures carried out is described. Results: The case was resolved in 28 weeks avoiding the amputation of all fingers and toes except for 1 finger and 2 toes, minimizing the sequelae to the patient and preserving their functional status. Conclusion: The application of most environment treatment in this type of necrotic lesions secondary to vasoactive drugs was effective in this clinical case and avoided more aggressive treatments that could negatively affect the quality of life of the patient (AU)

Folic acid and vitamin B12 as biomarkers of morbidity and mortality in patients with septic shock / El ácido fólico y la vitamina B12 como biomarcadores de morbilidad y mortalidad en pacientes con shock séptico

Introduction and objective: a study was made of the folic acid (Fol) and vitamin B12 (B12) serum concentrations in critical patients with septic shock upon admission and after three days of stay in the Intensive Care Unit (ICU), with an analysis of their association to inflammatory parameters and patient morbidity-mortality. Methods: a prospective analytical study was made of 30 critically ill patients with septic shock. Demographic data, comorbidities, clinical information and severity scores were recorded. Data collected included serum Fol and B12 levels using the DxI® Autoanalyzer (Beckman Coulter) based on a competitive electrochemoluminescence immunoassay. Results: mean serum Fol was within the reference range stipulated by the laboratory on the first day. Nevertheless, a total of 21.4 % of the patients had high Fol levels, with 14.2 % being Fol deficient. An association was observed between Fol (p < 0.012) status and 28-day mortality, and the number of days of mechanical ventilation, fraction of inspired oxygen (FiO2) and fibrinogen increased in patients with higher Fol levels (p < 0.05). In addition, 85.7 % of cases had B12 levels above the reference values, with a correlation being observed between B12 and Fol. Conclusions: this study proposes Fol as a novel morbidity-mortality biomarker in critical septic patients, and reinforces the usefulness of B12 as a morbidity biomarker. It is thus suggested that the measurement of Fol upon admission and over the first 72 hours of hospital stay could provide prognostic information about the clinical course and outcome of septic shock patients (AU)

Introducción y objetivo: se realizó un estudio de las concentraciones séricas de ácido fólico (Fol) y vitamina B12 (B12) en pacientes críticos con shock séptico al ingreso y después de tres días de estancia en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), con un análisis de su asociación con los parámetros inflamatorios y la morbimortalidad de los pacientes. Método: se realizó un estudio analítico prospectivo de 30 pacientes críticos con shock séptico. Se registraron datos demográficos, comorbilidades, información clínica y puntuaciones de gravedad. Los datos recopilados incluyeron los niveles séricos de Fol y B12 utilizando el autoanalizador DxI® (Beckman Coulter) basado en un inmunoensayo de electroquimioluminiscencia competitivo. Resultados: la media de Fol sérico estuvo dentro del rango de referencia estipulado por el laboratorio el primer día. Sin embargo, el 21,4 % de los pacientes presentaban niveles altos de Fol y el 14,2 % presentaban deficiencia de Fol. Se observó una asociación entre el estado de Fol (p < 0,012) con la mortalidad a los 28 días, con el número de días de ventilación mecánica, con la fracción de oxígeno inspirado (FiO2) y con el fibrinógeno, que aumentaron en los pacientes con niveles de Fol más altos (p < 0,05). Además, el 85,7 % de los casos tenían niveles de B12 por encima de los valores de referencia, observándose una correlación entre B12 y Fol. Conclusiones: este estudio propone al Fol como nuevo biomarcador de morbimortalidad en los pacientes críticos con sepsis y refuerza la utilidad de la B12 como biomarcador de morbilidad. Por tanto, se sugiere que la medición de Fol al ingreso y durante las primeras 72 horas de estancia hospitalaria podría proporcionar información pronóstica sobre el curso clínico y el resultado de los pacientes con shock séptico (AU)

Folic acid and vitamin B12 as biomarkers of morbidity and mortality in patients with septic shock.

Introduction: Introduction and objective: a study was made of the folic acid (Fol) and vitamin B12 (B12) serum concentrations in critical patients with septic shock upon admission and after three days of stay in the Intensive Care Unit (ICU), with an analysis of their association to inflammatory parameters and patient morbidity-mortality. Methods: a prospective analytical study was made of 30 critically ill patients with septic shock. Demographic data, comorbidities, clinical information and severity scores were recorded. Data collected included serum Fol and B12 levels using the DxI® Autoanalyzer (Beckman Coulter) based on a competitive electrochemoluminescence immunoassay. Results: mean serum Fol was within the reference range stipulated by the laboratory on the first day. Nevertheless, a total of 21.4 % of the patients had high Fol levels, with 14.2 % being Fol deficient. An association was observed between Fol (p ˂ 0.012) status and 28-day mortality, and the number of days of mechanical ventilation, fraction of inspired oxygen (FiO2) and fibrinogen increased in patients with higher Fol levels (p ˂ 0.05). In addition, 85.7 % of cases had B12 levels above the reference values, with a correlation being observed between B12 and Fol. Conclusions: this study proposes Fol as a novel morbidity-mortality biomarker in critical septic patients, and reinforces the usefulness of B12 as a morbidity biomarker. It is thus suggested that the measurement of Fol upon admission and over the first 72 hours of hospital stay could provide prognostic information about the clinical course and outcome of septic shock patients.

Introducción: Introducción y objetivo: se realizó un estudio de las concentraciones séricas de ácido fólico (Fol) y vitamina B12 (B12) en pacientes críticos con shock séptico al ingreso y después de tres días de estancia en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), con un análisis de su asociación con los parámetros inflamatorios y la morbimortalidad de los pacientes. Método: se realizó un estudio analítico prospectivo de 30 pacientes críticos con shock séptico. Se registraron datos demográficos, comorbilidades, información clínica y puntuaciones de gravedad. Los datos recopilados incluyeron los niveles séricos de Fol y B12 utilizando el autoanalizador DxI® (Beckman Coulter) basado en un inmunoensayo de electroquimioluminiscencia competitivo. Resultados: la media de Fol sérico estuvo dentro del rango de referencia estipulado por el laboratorio el primer día. Sin embargo, el 21,4 % de los pacientes presentaban niveles altos de Fol y el 14,2 % presentaban deficiencia de Fol. Se observó una asociación entre el estado de Fol (p ˂ 0,012) con la mortalidad a los 28 días, con el número de días de ventilación mecánica, con la fracción de oxígeno inspirado (FiO2) y con el fibrinógeno, que aumentaron en los pacientes con niveles de Fol más altos (p ˂ 0,05). Además, el 85,7 % de los casos tenían niveles de B12 por encima de los valores de referencia, observándose una correlación entre B12 y Fol. Conclusiones: este estudio propone al Fol como nuevo biomarcador de morbimortalidad en los pacientes críticos con sepsis y refuerza la utilidad de la B12 como biomarcador de morbilidad. Por tanto, se sugiere que la medición de Fol al ingreso y durante las primeras 72 horas de estancia hospitalaria podría proporcionar información pronóstica sobre el curso clínico y el resultado de los pacientes con shock séptico.

Association of carbohydrate 125 antigen with sepsis mortality in critical patients. / Asociación del antígeno carbohidrato 125 con la mortalidad por sepsis en pacientes críticos.

INTRODUCTION: The increased synthesis of CA125 in mesothelial cells is connected with pathophysiological processes, also present in sepsis, that link inflammation with systemic congestion. We propose to evaluate serum levels of this biomarker in patients with sepsis and to study its association with the severity and evolution of the disease. METHODS: Longitudinal retrospective observational study, which included 126 patients admitted to an Intensive Care Unit with sepsis criteria. The main variables analyzed were: CA125 values for 7 days, the variation of its levels according to the source of infection (abdominal, pulmonary, nephrourinary and others), sepsis, septic shock, APACHE-II score and mortality. RESULTS: CA125 levels remained elevated throughout the study period. The abdominal focus presented higher mean levels of CA125 (62±55.5U/mL; P=.001) and were higher in non-survivors (77.2U/mL; interquartile range 35.9-118.5; P=.0273). CA125 levels>35U/mL throughout the weal had an independently effect on the evolution (relative risk [RR] 3.1; 95% confidence interval [CI] 1.6-6.2; P=.001) and the elevated mean value of CA125 was also associated with mortality (RR 1.004; 95% CI 1.001-1.005; P=.0001). CONCLUSIONS: Septic patients presented high levels of CA125 on the study days, being higher in abdominal infections. In our study, serial determination of CA125 is a prognostic marker of mortality independent of age, origin of infection or severity.